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Formulaire d'intérêt pour la liposculpture

Étape 1 de 11

9%

1. Pour commencer, parlez-nous un peu de vous!
Prénom:*
Nom de famille:*
Date de naissance (MM/JJ/AAAA):*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA

2. Avez-vous déjà eu une chirurgie esthétique?
Avez-vous déjà eu une chirurgie esthétique?*
- Oui
- Non

2a. S'il vous plaît spécifier:
S'il vous plaît spécifier:*

3. Avez-vous des problèmes de santé pré-existants?
Avez-vous des problèmes de santé pré-existants?*
- Oui
- Non

3a. Veuillez fournir plus d'informations:
3a. Veuillez fournir plus d'informations:*

4. Est-ce que vous êtes fumeur?
Est-ce que vous êtes fumeur?*
- Oui
- Non

5. Quand aimeriez-vous avoir la procédure?
Quand aimeriez-vous avoir la procédure?*

6. Sur quelle(s) partie(s) du corps souhaitez-vous faire de la liposculpture?
Sur quelle(s) partie(s) du corps souhaitez-vous faire de la liposculpture?*
- Cou
- Bras
- Abdomen
- Fessier
- Seins
- Cuisses
- Hanches
- Genoux
- Mollets
- Autre

7. Pratiquez-vous un mode de vie sain?
Pratiquez-vous un mode de vie sain?*
- Oui, je fais de l'exercice régulièrement et j'ai une alimentation saine.
- Je fais de l'exercice régulièrement mais je ne mange pas sainement.
- Je mange sainement mais je suis sédentaire.
- Je fais rarement de l'exercice et je ne fais pas attention à mes choix alimentaires.

8. Quel est le meilleur moment de la journée pour votre consultation?
Quel est le meilleur moment de la journée pour votre consultation?*
- Matin
- Après-midi

9. Comment pouvons-nous vous contacter?
Courriel:*
Numéro de téléphone:*
Quelle méthode de contact préférez-vous?*
- Courriel
- Appel téléphonique
- Par Texto