Formulaire de consultation pour une correction du labia
Étape 1 de 8
12%
1. Pour commencer parlez-nous un peu de vous!
Prénom:
*
Nom de famille:
*
Date de naissance (MM/JJ/AAAA):
*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
2. Avez-vous déjà eu une chirurgie esthétique?
Avez-vous déjà eu une chirurgie esthétique?
*
Oui
Non
2a. S'il vous plaît spécifier:
S'il vous plaît spécifier:
*
3. Avez-vous des problèmes de santé pré-existants?
Avez-vous des problèmes de santé pré-existants?
*
Oui
Non
3a. Veuillez fournir plus d'informations:
Veuillez fournir plus d'informations:
*
4. Est-ce que vous êtes fumeur?
Est-ce que vous êtes fumeur?
*
Oui
Non
5. Quand aimeriez-vous avoir la procédure?
Quand aimeriez-vous faire faire la procédure?
*
Dans les 3 prochains mois
Dans les 6 prochains mois
Dans un délai d'un an
Indécis, j'enquiers en ce moment
6. Quelle est votre motivation pour une correction du labia ?
Quelle est votre motivation pour une correction du labia ?
Je ressens une gêne lors des rapports sexuels
J'ai des irritations au quotidien
Je suis consciente de l'apparence de mon vagin
Autre
Veuillez cocher toutes les cases qui correspondent
7. Quel est le meilleur moment de la journée pour votre consultation?
Quel est le meilleur moment de la journée pour votre consultation?
Matin
Après-midi
8. Comment pouvons-nous vous contacter?
Adresse courriel:
*
Numéro de téléphone:
*
Quelle méthode de contact préférez-vous?
*
Courriel
Appel téléphonique
Par texto
