Formulaire de consultation pour une chirurgie des paupières
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1. Premièrement, parlez-nous un peu de vous.
Prénom:
*
Nom de famille:
*
Date de naissance (MM/DD/YYYY):
*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
2. Avez-vous déjà eu recours à la chirurgie esthétique?
Avez-vous déjà eu recours à la chirurgie esthétique?
*
Oui
Non
2a. Veuillez préciser:
Veuillez préciser:
*
3. Présentez-vous des troubles médicaux préexistants?
Présentez-vous des troubles médicaux préexistants?
*
Oui
Non
3a. Veuillez fournir plus d'informations:
Veuillez fournir plus d'informations:
*
4. Fumez-vous?
Fumez-vous?
*
Oui
Non
5. Quand souhaitez-vous que la procédure soit effectuée?
Quand souhaitez-vous que la procédure soit effectuée?
*
D’ici 3 mois
D’ici 6 mois
D’ici 1 an
Indécis, en collecte d’information
6. Quelle est la raison, ou quelle sont les raisons, derrière votre intérêt envers une chirurgie des paupières?
raison
*
Veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent
J'ai les paupières supérieures tombantes.
J'ai de grandes poches sous les yeux.
J'ai des cernes sous les yeux.
Autre.
7. Quel est le meilleur moment de la journée pour organiser votre consultation?
What is the best time of day to book your consultation?
*
Matin
Après-Midi
8. Comment pouvons-nous vous joindre?
Courriel:
*
Numéro de téléphone:
*
Quel est votre mode de communication préféré?
*
Courriel
Appel
Message texte
