Demande de rendez-vous en physiothérapie
Étape 1 de 6
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1. Tout d'abord, parlez-nous un peu de vous.
Prénom:
*
Nom:
*
Sexe:
*
Homme
Femme
Autre
Date de naissance (JJ/MM/AAAA):
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
2. Avez-vous besoin d'un traitement à cause d'une blessure?
Avez-vous une blessure?
*
Oui
Non
Si oui, donnez nous un peu plus d'information à ce sujet.
3. Est-ce que vous avez une douleur chronique?
Oui
Non
4. Devez-vous vous faire traiter à cause d'accident du travail ou de voiture?
Oui
Non
Veuillez prendre note que nous ne traitons pas les cas de la SAAQ ou de la CNESST.
5. Quand seriez-vous disponible pour un rendez-vous?
Date potentiel pour rendez-vous (JJ/MM/AAAA):
*
Format de date :JJ - MM - AAAA
8. Comment pouvons-nous vous joindre?
Courriel:
*
Numéro de téléphone:
*
Préférence:
*
Courriel
Téléphone
Texto