Demande de devis d'assurance voyage
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1. Tout d'abord, parlez-nous un peu de vous.
Prénom:
*
Nom:
*
Sexe:
*
Homme
Femme
Autre
Date de naissance (JJ/MM/AAAA):
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
2. Quelle est votre ville et pays de résidence?
Ville:
*
Pays:
*
3. Est-ce que vous fumez?
smoke
*
Oui
Non
4. Quand comptez-vous voyager?
Date de départ (JJ/MM/AAAA):
*
Format de date :JJ - MM - AAAA
Date de retour (JJ/MM/AAAA):
*
Format de date :JJ - MM - AAAA
5. Quel est le pays auquel vous voyagez?
Pays:
*
6. Avez-vous des conditions médicales préexistantes?
Avez-vous des conditions médicales préexistantes?
*
Oui
Non
6a. S'il vous plaît décrire vos conditions médicales:
S'il vous plaît décrire vos conditions médicales.
*
7. S'il vous plait indiquer toute autre information:
S'il vous plait indiquer toute autre information:
8. Comment pouvons-nous vous joindre?
Courriel:
*
Numéro de téléphone:
*
Préférence:
*
Courriel
Téléphone
