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Visite médicale à domicile

Étape 1 de 5

20%

1. Êtes-vous déjà un patient de notre clinique?
Êtes-vous déjà un patient de notre clinique?*
- Oui
- Non
Les frais débutent à 150$ et varient en fonction du temps de déplacement des infirmières et médecins à domicile. Service privé, hors-RAMQ.

2. Souffrez-vous de l'une des conditions médicales suivantes?
Souffrez-vous de l'une des conditions médicales suivantes?*
- Diabète
- Hypertension artérielle
- Cholestérol élevé
- Maladie respiratoire
- Difficultés cognitives
- Problèmes de santé mentale
- Besoin de soins palliatifs
- Autre
- Aucun
En quelques mots, spécifiez pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous une consultation à domicile.
Raison du rendez-vous*

3. La consultation est pour:
La consultation est pour:*
- Moi
- Quelqu'un d'autre
Veuillez fournir vos informations pour le consentement:
Représentant:*
Prénom Nom
Numéro de téléphone*
Relation avec le patient:*

4. Quelle est l'adresse pour la visite?
Veuillez noter que nous ne desservons que la région de Montréal et ses environs.*
Adresse Suite, apt, etc. Ville Province Code postale

5. Finalement, veuillez fournir les informations suivantes concernant la personne nécessitant la visite médicale à domicile.
Nom:*
Prénom Nom
Date de naissance:*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Carte d'assurance maladie RAMQ (optionnel):
Numéro de téléphone:*
Courriel:*